障がい等ある方への特別措置申請

以下のご申請フォームにご入力ください。
希望措置は、(1)~(9)の該当箇所のみご入力ください。
※虚偽申告が発覚した場合、該当者については以降の特別措置申請は一切許可いたしません。

■書類送付について-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
特別措置申請を今年度初めて行う場合は、以下いずれかを自動返信メール内の専用フォームからPDF等で添付してください。

・「医師の診断書」、「医師、ケースワーカーなど専門家からの説明書」または「障害手帳」の写し
 (障害の種類と程度について、受験上の特別措置を必要とする理由や説明を記載したもの。書式不問。)
・聴力障害の方:聴力の状態を示す書類(聴力図等)
・精神疾患の方:DSM または ICD に準拠した診断書
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

区分 *
【団体】会場コード
※「団体担当者による申請」の場合、入力が必要です
【団体】団体名
※「団体担当者による申請」の場合、入力が必要です
【団体】実施担当者(フルネーム)
例)田中 太郎
申請者メールアドレス *
※団体の場合は、申請する団体担当者さま、個人の場合はご自身のメールアドレスを入力してください
受験者名(フルネーム) *
例)田中 太郎
受験者の生年月日 *
試験予定日 *
試験名 *
受験級 *
試験実施形態 *
今年度の特別措置の申請歴 *
※「無し」の場合、自動返信メール内の専用フォームから、証明書類をお送りください。
障がい等級
障がい種別 *
希望措置(視覚障害) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(聴覚障害) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(肢体不自由 上肢) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(肢体不自由 体幹) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(肢体不自由 脳原性運動障害) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(肢体不自由 下肢) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(肢体不自由 その他) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(精神障害) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
希望措置(発達障害) *
※注1)問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2)対象試験:Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
障がい内容
他にも障がいをお持ちの場合、次のページで追加入力ください *