障がい等ある方への特別措置申請

以下のご申請フォームにご入力ください。
希望措置は、（1）～（9）の該当箇所のみご入力ください。
※虚偽申告が発覚した場合、該当者については以降の特別措置申請は一切許可いたしません。

■書類送付について-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
特別措置申請を今年度初めて行う場合は、以下いずれかを自動返信メール内の専用フォームから、PDF等で添付してください。

・「医師の診断書」、「医師、ケースワーカーなど専門家からの説明書」または「障害手帳」の写し
　（障害の種類と程度について、受験上の特別措置を必要とする理由や説明を記載したもの。書式不問。）
・聴力障害の方：聴力の状態を示す書類（聴力図等）
・精神疾患の方：DSM または ICD に準拠した診断書
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区分 *
【団体】会場コード
※「団体担当者による申請」の場合、入力が必要です
【団体】団体名
※「団体担当者による申請」の場合、入力が必要です
【団体】実施担当者（フルネーム）
例）田中 太郎
申請者メールアドレス *
※団体の場合は、申請する団体担当者さま、個人の場合はご自身のメールアドレスを入力してください
受験者名（フルネーム） *
例）田中 太郎
受験者の生年月日 *
試験予定日 *
試験名 *
受験級 *
試験実施形態 *
今年度の特別措置の申請歴 *
※「無し」の場合、自動返信メール内の専用フォームから、証明書類をお送りください。
障がい種別 *
障がい等級
障がい内容
【希望措置（1）】視覚障害（6級以上）
※注1）問題文をパソコン上で表示する試験は、パソコン画面で文字サイズや解像度を変更してください。 ※注2）対象試験：Excel・Word・Access・PowerPointのVer2010/2013/2016 、Illustrator・Photoshopのエキスパート
【希望措置（2）】視覚障害（その他等級）
【希望措置（3）】聴覚障害（6級以上）
【希望措置（4）】聴覚障害（その他等級）
【希望措置（5）】肢体不自由　※上肢4級以上、体幹2級以上、 脳原性運動機能障害等（上肢不随意運動のため書字が著しく困難）の場合
【希望措置（6）】肢体不自由　※上肢・体幹（5）以外の障がい等級の場合
【希望措置（7）】肢体不自由　※下肢
【希望措置（8）】肢体不自由　※（5）～（7）以外、言語障害等神経障害など
【希望措置（9）】精神・発達障害
特記事項
個人情報の取り扱いに同意する *

【個人情報の取り扱いについて】個人情報の取り扱いをご確認いただき、ご同意いただいたうえで以下に入力し送信願います。

サーティファイ認定試験事務局： 東京都中央区日本橋茅場町2-11-8　茅場町駅前ビル
E-Mail： info@certify.jp　TEL   ：0120-031-749
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<抜粋>
当社が取得する個人情報とその利用目的は以下のとおりです。
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